ЗАМЕТКИ ВРАЧА👩‍⚕️

Я часто рассказываю о результатах лечения своих пациентов. Но сегодня хочу поделиться историей самого близкого мне человека. В 2015 году ему выполнили стентирование коронарной артерии, поставили один стент по показаниям. Сначала он принимал статины, но целевого уровня холестерина ЛНП достичь не удавалось. Позже мы усилили терапию, добавив эзетимиб, и снизили ЛНП до 1,4 ммоль/л. Сейчас этот показатель стабильно сохраняется на уровне 1,2–1,4 ммоль/л. В 2017 году по данным коронарографии отмечалось небольшое прогрессирование атеросклероза. В 2021 году в том же сосуде бляшка, суживающая просвет примерно на 65%, не стентировали, не было показаний, как я говорю , не все бляшки требуют хирургического лечения. Спустя пять лет мы повторили коронарографию. Результат: прогрессирования атеросклероза нет. Бляшка осталась практически такой же, а по оценке хирурга, состояние сосуда стало даже лучше. Пять лет строгого контроля холестерина — и заболевание не прогрессирует, ну, и отсутствие сахарного диабета, курения, алкоголя. Кстати, в других сосудистых бассейнах тоже нет прогрессирования атеросклероза. Когда меня спрашивают: «Своим близким вы даёте такие же рекомендации, как пациентам?» — я отвечаю: да. Своему отцу я назначаю именно то лечение, которое рекомендую своим пациентам. И для себя выбрала бы такую же тактику. Потому что своевременная и правильно подобранная терапия действительно работает. Главное — не ждать симптомов и не отменять лечение, когда показатели пришли в норму. Они остаются нормальными именно потому, что лечение продолжается.

Моноклональные антитела в лечении дислипидемии Моноклональные антитела против PCSK9 — препараты с доказанной способностью снижать холестерин и риск сердечно-сосудистых событий. PCSK9 разрушает рецепторы, с помощью которых печень удаляет холестерин липопротеинов низкой плотности из крови. Блокирование этого белка увеличивает количество рецепторов и ускоряет очищение крови от атерогенного холестерина. Какие препараты применяются? Эволокумаб (Репата): — 140 мг подкожно один раз в две недели; — или 420 мг один раз в месяц. Алирокумаб (Пралуэнт): — 75 мг один раз в две недели или 300 мг один раз в месяц; — при недостаточном эффекте — 150 мг один раз в две недели. После обучения пациент может выполнять инъекции самостоятельно. Эвинакумаб (Эвкиза) — антитело к ANGPTL3. Вводится внутривенно один раз в четыре недели преимущественно при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии. Инклисиран (Леквио) — не моноклональное антитело, а малая интерферирующая РНК. Он вводится подкожно в первый день, через три месяца, затем один раз в шесть месяцев. Его влияние на сердечно-сосудистые исходы продолжает изучаться. Эффективность Эволокумаб и алирокумаб дополнительно снижают холестерин липопротеинов низкой плотности примерно на 50–60%, а липопротеин(а) — на 20–30%. В исследованиях FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES они уменьшили риск крупных сердечно-сосудистых событий приблизительно на 15%. Наибольшую пользу получили пациенты с высоким исходным риском. Место в рекомендациях Согласно ACC/AHA 2026, у пациентов с атеросклеротическим заболеванием очень высокого риска, не достигших цели на максимально переносимой терапии статином, добавление эзетимиба и/или моноклонального антитела к PCSK9 имеет класс рекомендации I и уровень доказательности A. Такая терапия особенно актуальна: — после инфаркта или ишемического инсульта; — при повторных событиях или поражении нескольких сосудистых бассейнов; — при семейной гиперхолестеринемии; — если холестерин остаётся высоким несмотря на лечение; — при истинной непереносимости статинов. Статины остаются основой терапии. Но если пациенту очень высокого риска необходимо снизить холестерин ещё на 50–60%, препарат PCSK9 можно добавить сразу — с эзетимибом или без него. Целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности: — при очень высоком риске — менее 1,4 ммоль/л; — при высоком риске — менее 1,8 ммоль/л. Препараты обычно хорошо переносятся. Наиболее частые реакции — покраснение, зуд или болезненность в месте инъекции. Значимых лекарственных взаимодействий и характерного для статинов мышечного синдрома обычно не отмечается. Эволокумаб и алирокумаб — уже не терапия будущего, а лечение настоящего, способное предотвращать инфаркты и инсульты. Главная проблема — не отсутствие эффективных препаратов, а их слишком позднее назначение.

Иногда профилактика начинается слишком поздно Перед тобой пациент 60–65 лет. По паспорту — возраст, который сам по себе не должен быть противопоказанием к операции. Но биологически организм изношен настолько, что не знаешь, с какой стороны подойти и как провести вмешательство, чтобы человек пережил операцию. Выраженный атеросклероз практически всех сосудистых бассейнов. Перенесённый инфаркт. Поражение клапанов. Сниженная сократимость сердца. Нарушенная функция почек. Декомпенсированный сахарный диабет. Ожирение. Гиперурикемия. Каждое из этих заболеваний повышает хирургический риск, а вместе они делают его предельно высоким. И пациент приходит с надеждой: «Доктор, сделайте операцию — и всё исправится». Но операция не может отменить десятилетия нелеченной гипертонии, высокого холестерина, диабета, курения, лишнего веса и отсутствия наблюдения. Врач хочет помочь, однако иногда возможности современной хирургии уже ограничены состоянием самого организма. Особенно тяжело понимать, что многое можно было предотвратить. Если бы 15–20 лет назад человек начал контролировать давление, холестерин и сахар, снизил вес, отказался от курения и регулярно наблюдался, сегодня ситуация могла быть совершенно другой. Именно поэтому мне хочется заниматься не только лечением последствий, но прежде всего профилактикой. Чтобы в 60–65 лет человек соответствовал своему паспортному возрасту, сохранял активность и имел запас здоровья, а не выглядел и чувствовал себя на все 80. Профилактика — это не «что-нибудь сделать, когда появится время». Это возможность не оказаться однажды в ситуации, когда врач очень хочет помочь, но безопасных вариантов практически не осталось.#моимыслимоискакуны